www.ledviny.cz

Nemocnice Podlesí
B. Braun Avitum

Chronická nedostatečnost ledvin

Selhání ledvin

Co to je

Selhání ledvin je stavem, kdy ledviny ztrácejí svou schopnost vylučovat odpadní látky a vodu, je porušena rovnováha solí, kyselosti a vody. Množství moči se může snižovat. Dochází k zadržování vody v organismu, tvorbě otoků. Hromadění vody v plicích může ohrozit život nemocného. Hromadící se odpadní látky mohou vést k poškození srdce a mozku.

Ztráta funkce ledvin se vyvíjí buď rychle, pak hovoříme o akutním selhání ledvin, nebo pomalu, pak hovoříme o chronickém selhávání nebo lépe chronické nedostatečnosti ledvin. Dojde-li k tak velkému snížení funkce ledvin, které ohrožuje nemocného na životě, tj. kreatininová klearance dosáhne asi jedné desetiny původní hodnoty a hladina kreatininu se přiblíží hodnotám kolem 600, je nutné funkci ledvin nahradit a pak hovoříme o terminálním nebo nezvratném selhání ledvin.

Akutní selhání ledvin

Funkce ledvin je snížena nebo zcela přerušena v důsledku nemoci nebo stavu z důsledku některé z následujících příčin:

Chronická nedostatečnost ledvin:

Funkce ledvin klesá pozvolna, často v průběhu několika let, v důsledku probíhající nemoci, která progresivně zhoršuje funkce ledvin. Takovými nemocemi jsou:

Terminální selhání ledvin:

Nezvratené selhání ledvin, které je spojeno s natolik sníženou funkcí ledvin, že vyžaduje náhradu funkce ledvin dialýzou nebo transplantací ledviny. Terminální stadium selhání ledvin je nejčastěji konečným stadiem chronického selhání ledvin, ale někdy je důsledkem aktutního selhání ledvin.

Příznaky

Příznaky onemocnění závisí na typu selhání ledvin

Akutní selhání ledvin - mezi příznaky patří snížené množství moči, bledá barva kůže, otoky, vysoký krevní tlak, nucení na zvracení a zvracení. Pokud je akutní selhání ledvin těžkého stupně a je ponecháno bez léčby, vede k městnavému selhání srdce, otoku plic, poruchám srdečního rytmu, změnám chování, křečím až bezvědomí. Tyto příznaky jsou doprovázeny příznaky vyvolávající příčiny.

Chronické selhání ledvin - Protože příčina chronického selhávání ledvin probíhá pomalu, příznaky onemocnění se rovněž dostavují nenápadně a pomalu. První klinické příznaky se objevují teprve v době, kdy funkce ledvin poklesly zhruba na 35-40% původní funkce. U mnouhých nemocných však i později. Mezi tyto příznaky patří: bolesti hlavy, slabost, rychlá únavnost, nechutenství, opakované zvracení, někdy častější močení, zvláště v noci, zvýšená žízeň, bledá kůže, vysoký krevní tlak, u dětí porucha růstu.

Terminální selhání ledvin - pokud není léčeno, příznaky zahrnují apatii, slabost, bolesti hlavy, dušnost, zvracení, průjmy, otoky, bolesti na hrudi, bolesti kostí, bledá kůže, svědění kůže. Objeví-li se tyto příznaky, je nutno co nejrychleji zahájit léčbu.

Co zjišťuje lékař

V případě nemoci, která představuje riziko selhání ledvin, jako např. šokový stav, těžké popáleniny, srdeční infarkt, rozsáhlá pohmoždění, lékař sleduje odpad moči, koncentraci odpadních látek - močoviny a kreatininu - v krvi. Rovněž u nemocného s chronickým onemocněním, které často vede k selhání ledvin (např. chronická glomerulonefritida, diabetes, hypertenze), lékař sleduje krevní tlak a celkový stav v rámci pravidelných prohlídek. Často však chronické selhání ledvin probíhá tiše nerozpoznáno a k lékaři se dostavá proto pozdě, kdy již má vyvinuty příznaky terminálního selhání ledvin. Jedna třetina nemocných zahajuje dialyzační léčbu v ČR náhle bez předchozí přípravy.

Diagnóza

Podezření na selhání ledvin může lékař vyslovit na základě zjištěné anamnézy a na základě klinického vyšetření, podezření na selhání ledvin zesílí, když popisované příznaky jsou doprovázeny nemocemi a stavy, které jsou rizikovým faktorem selhání ledvin, jako např. dlouhodobá cukrovka, léta neléčený krevní tlak apod. K potvrzení diagnózy selhání ledvin je nutno provést kromě vyšetření moči odběr krve. Vysoká hladina odpadních látek v krvi - močoviny a kreatininu - svědčí jednoznačně o závažné poruše funkce ledvin. Někdy je pro lékaře těžké rozhodnout, zda se jedná o akutní selhání ledvin nebo o chronické selhání ledvin, které dosud probíhalo skrytě nerozpoznáno. K rozlišení většinou postačí dobře vyhodnotit anamnestické údaje. Údaj o několik měsíců trvající slabosti, nucení na zvracení a svědění kůže svědčí pro chronický průběh nemoci, naopak údaj o léčbě antibiotiky před 3 týdny může vést k podezření na akutní selhání ledvin v souvislosti s infekcí nebo užívání antibiotik. Často zůstává situace dál neobjasněna a je proto nutno doplnit další vyšetření:

Očekávané trvání nemoci

Akutní selhání ledvin: prognóza je ovlivněna vyvolávající příčinou. Často se vyléčí zcela, někdy zůstane po proběhlém onemocnění určité poškození funkce ledvin. Někdy se akutní selhání ledvin nezlepší a je příčinou terminálního selhání ledvin. Je-li akutní selhání ledvin součástí onemocnění se selháním více orgánů, je prognóza horší a může skončit i smrtí nemocného.

Chronická nedostatečnost ledvinje onemocněním, trvajícím po celý zbytek života. V naprosté většině případů s časem dříve či později zhoršuje do terminálního stadia, kdy je nutno nahradit funkci ledvin dialyzační léčbou nebo transplantací ledviny.

Prevence

Neexistuje jednoduchá rada jak zabránit selhání ledvin. Nemocní cukrovkou nebo vysokým tlakem nebo s onemocněním srdce by se měli snažit mít pod kontrolou toto základní onemocnění - dobře léčit cukrovku, vysoký krevní tlak pomocí dietních opatření, léků, změny životního stylu. Mnohým příčinám selhání ledvin však nelze předcházet.

Léčba

Akutní selhání ledvin:Léčba akutního selhání ledvin směřuje ke zvládnutí vyvolávající příčiny, tj. léčba šoku, ztrát krve, popálenin, srdečního infarktu a podobně. Následují opatření více specifická pro selhání ledvin: doplnění tekutin při dehydrataci nebo naopak podání léku podporujících močení (diuretik) při převodnění. Dietní opatření: omezení bílkovin a přidání karbohydrátů, kontrola hladiny minerálů (draslík, sodík, vápník) podáním příslušných léků, léčba vysokého tlaku, podání léků chránícím před vznikem žaludečního krvácení, Dosáhne-li akutní selhání významnějšího stupně, je-li pacient těžce převodněný s následným oběhovým selháváním, těžkou hypertenzí, dochází-li k poruchám vědomí a výraznému vzestupu odpadních látek v krvi, je nutná dialyzační léčba.

Chronická renální nedostatečnost: Nemocní s chronickým selháváním ledvin jsou pečlivě sledováni na nefrologických ambulancích. Častá vyšetření zahrnují vyšetření fyzikální, kontroly krevního tlaku, testy krve a moči.

Kromě snahy o ovlivnění základního onemocnění, které vedlo k chronické nedostatečnosti ledvin léčba zahrnuje:

Terminální selhání ledvin: Konečné selhání ledvin je léčeno pomocí dialýzy.


Kdy zahájit dialyzační léčbu?

Klikni pro větší obrázek !U velké části nemocných s chronickou nedostatečností ledvin dochází přes všechna léčebná opatření k postupnému snižování funkce ledvin. Ledviny fungují v podstatě jako filtr. Množství vzniklé moči za časovou jednotku lze jednoduše vypočítat při pravidelných odběrech, při nich pacient přinese vzorek moči za 24 hodin. Výskledek se označuje jako kreatinová klearance (čti klírens). Její normální hodnoty závisí na pohlaví, váze a stáří pacienta, ale zjednodušeně se dá říci, že hodnota nad 1.2 ml/sekundu je normální. Při chronickém onemocnění ledvin, které vede k poškozování funkce, tato hodnota klesá. Klesne-li asi na polovinu normy (0.8 ml/s), dojde k zadržování odpadních látek - močoviny a kreatininu v krvi a jejich hladina v krvi začne stoupat. Dosáhne-li filtrační schopnost asi jedné desetiny (kolem 0.17 ml/s), je nutno již přistoupit k dialyzační léčbě, protože hladina odpadních látek již ohrožuje výrazně zdraví nemocného. Na přiloženém grafu je znázorněna závislost hladiny kreatininu v krvi na funkci ledvin.

Význam sledování pacienta v předdialyzační poradně spočívá mimo jiné ve včasné přípravě nemocného k dialyzační léčbě a v optimálním zahájení dialyzační léčby. Sledování filtrační schopnosti je jedním z opatření prováděných v rámci pravidelných kontrol.

Prognóza

U dětí je prognóza akutního selhání dobrá a většinou dojde k úplnému vyléčení, ale nejsou vzácností přechody do terminálního selhání ledvin. U dospělých asi 50% akutních selhání končí bohužel úmrtím nemocného. Tato úmrtí však spíše než se selháním ledvin souvisí s vyvolávající příčinou: traumaty, septickým stavem, šokem, infekcí, oběhovým selháním. U poloviny pacientů, kteří přežili akutní selhání ledvin zůstává trvalé snížení funkce ledvin, malá část přechází do terminálního selhání ledvin.

Funkce ledvin chronicky selhávajících ledvin se s postupem času u většiny nemocných zhoršuje. Rychlost zhoršování funkce ledvin je závislá na vyvolávající nemoci, účinnosti léčebných opatření. Terminální selhání ledvin se může objevit v krátké době 1-5 let, ale někdy až po desítkách let.

Transplantovaná ledvina je funkční po roce od transplantace u asi 80 % nemocných, a po 10 letech asi u 40% nemocných.


Literatura a odkazy
  1. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases

MUDr. Roman Kantor E-mail:ledviny.cz@seznam.cz tel 558 304 420 www.ledviny.cz V Třinci dne 13.2.2002